Обележје историја случај: еден пример на пишување

Во Русија, концептот на "случајот историја" беше познат како почетокот на 18 век. Историја (од грчкиот суд, одлуката.) - мислење на доктор: врз здравјето на пациентот, симптомите на болеста, неговите причини, дијагноза, првичниот третман и неговите резултати. историја случај е задолжителен документ бизнис медицински документ во врска со тоа и ќе се дискутира во овој член, кој ќе се смета својот типови, услови, изготвување и дефиниција.

видови epicrisis

Мислење за резултатите од третманот е кога пациентот има обновени и беше отпуштен дома dolechivatsya оваа историја случај се нарекува - Ослободување од одговорност. Во него, дава препораки за понатамошно управување на пациентот. На пост-mortem пациенти беа мртви epicrisis, при што е причина за смртта основана. Во одредени временски интервали за време на болеста, обично еднаш на секои 10-14 дена е дополнителен историја на случајот, кој беше именуван - историја на случајот обележје.

Историјата на болеста се врши секој ден. На третиот ден од болест, или ако пациентот е во болница за повеќе од десет дена или треба да се префрли на друг лекар, полни со историја историски случај, кој ја опишува состојбата на пациентот, целта на дијагностички медицински мерки. Описот може да се разликуваат во зависност од тоа следење е исполнет, за сериозноста на болеста на пациентот, инсталиран или не е дијагностицирана.

услови

• Ако дијагнозата не е, во epicrisis разговараат за најверојатната дијагноза, дијагностички чекори за потврда.
• Ако дијагнозата е веќе инсталиран, го опишува фаза на болеста, прогнозата. Опишува жалби на пациентот, лабораториски и инструментални истраги.
• Подоцна фаза epicrisis опишува ефикасноста на третманот, дозата на основните лекови, промени во терапија. Утврдени дополнително тактиката на третман на пациентите.
• Во тешки текот на болеста, овој документ е направен почесто ако е потребно.

главните

Всушност, историјата на случајот сумира минатото фаза на болеста и предлага дополнителни мерки. Случај историја - е способноста да се споделат информации за пациентот меѓу здравствените установи. Особено строго ги следат пренос на податоци од пациенти кои биле откриени туберкулоза, рак, ментална болест, сексуално преносливи болести, кардио-васкуларни заболувања.

пример

Еве како да се заврши обележје случај историја - пример на пишување.

20.03.11. K.D.A. пациентот, 6 години, местото на живеење беше дијагностицирана со цироза на црниот дроб. Бил испратен во гастроентеролошки оддел на CSTO Москва, каде што дијагнозата не е потврдено, трансформацијата на порталната вена, спленомегалија беше пронајден. Тој бил префрлен во Министерството за земјоделство №2 CSTO за понатамошно испитување и третман. Тој призна дека на 05.03.11. А состојба на умерена јачина. Активна црниот дроб не е видлива, слезината 6 cm. An. урината нормално, en. Крв - HB - 112 Езеро. - 3.4, Ир. - 4,2, пратеник. - 70, со формулата во норма. Б \ x Крв - сите индикатори се нормални. UZGD: црниот дроб без значајни структурни промени, на ѕидовите на порталот слив густа 108h60 mm, зголемувањето на бројот на сврзното ткиво, панкреасот: 16h15h18 mm, слезината е зголемена, 124h46 мм. Трансформацијата на порталната вена. EGD: во c \ n и утврдени 3 \ 3 4 езофагус вени: 3,3,5,6 mm За цијанотични, напната, со повеќе јазли, со процесот на транзиција на сет на желудникот. Заклучок: EW 4 степени. Гастро. КТ ангиографија: горната мезентерична Виена 8 mm, проширување интрахепатични жолчните канали, 5 и 10 mm. Дијагнозата се потврдува.

16.03.11g. беше изведена операција "Ревизија левата гранка на порталната вена. Формирање splenitis-бубрежна анастомоза страна-на-страна. Лигатура на левата гонадите вена. " N / период е комплицирана од десната страна лобарна пневмонија. Спроведена антибактериски, инфузиона терапија. N / O контрола (3-ти p / ноќ): Еден. Урина - нормален крвен: HB - 118 Езеро. - 7,6, Ир. - 4,4, пратеник. - 160, формулата е во ред. D \ x крв: протеини - 62 g / l (нормално 60) 35 албумин (стапка од 35 g / l), билирубин 18.9 (норма 14 micromole / l), ALT - 63 (стапка на до 45 IU / l), другите показатели се нормални.

Е закажана за 9-10 дена по операцијата за отстранување на рабовите, бидете EGD. Кога позитивната динамика подготват за празнење.

Epicrisis (пример погоре) стационарните на пациентот

Тоа е пример на изведена epicrisis пациентот лежи во болница. Но, се уште е историја обележје случај на стационарните пациентот. е потребна оваа историја на случајот за следење на ефикасноста на профилактички прегледи. потребно е клиничко испитување за подобрување на здравјето на населението, за подобрување на неговата ефикасност. Клинички преглед да бидат здрави лица: бремени жени, деца, студенти, вработени во компании со опасни работни услови, лица во близок контакт со населението (работници индустријата за храна, здравствени работници, итн), како и страдаат од некоја болест.

фази на клиничко испитување

• Клинички преглед вклучува 3 фази.
• Е задолжително рутински инспекции на претпријатијата или стационарните испитувања (деца, ученици), со цел да се процени состојбата на здравјето на луѓето, да се идентификуваат што е можно порано било патолошки процеси.
• Постојано вршење на надзор на луѓето, се направени на сметка на стационарните. Времетраењето на набљудување зависи од природата на болеста и се движи од еден месец до крајот на животот на пациентот.
• Анализа на стационарните. На крајот на секоја година, на присутните лекар исполнува случај историја обележје на пациентот во амбуланта. Тој составил во два примероци: еден на табелата за амбулантски пациенти, а од друга - на посебен образец, кој е даден на Државниот завод за статистика за централизирана обработка на податоци медицински преглед, која ја оценува нејзината ефикасност.

дефиниција

Тоа е она што треба да биде историја обележје случај: образец во кој мора да бидат присутни ставки како што се:

• Презиме, име, датум на раѓање, колку полни години, место на живеење.
• Одвитка разумен дијагноза.
• жалбите на пациентот.
• Историја на болеста.
• Иницијална состојба на пациентот.
• Лабораториски и други тестови.
• Консултации со специјалисти.
• Што третман беше извршена. Без разлика дали е спроведена превенција на болести. Ако врши секоја операција, го опишува текот на операцијата од анестезија, текот на болеста. Како има на здравствената состојба на пациентот, се намали или зголеми бројот на егзацербации како промени на бројот на денови на попреченост.
• Проценката се врши (подобрување, влошување, нема промена).

Epicrisis дадени за потпишување на поликлиниката одделот главата.

заклучок

Сите деца треба да се испита од страна на лекар и секоја година, и на 1 година, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 и 17 години врши Подлабоко стационарните. На 18 обележје историски случај е направен во превод на човек кој израснал во детските клиники во возрасни.

Така, историјата на историски случај е компајлирана за секој човек, со почетокот на неговото раѓање и е обврзувачки документ на кое било лице, во медицината, се поистовети со пасош. Според него, студирал историја на болеста, со што пациентот бара медицинска помош.

Вреди да се каже дека историјата на случај се нарекува "карта" на луѓе, тоа е со ова име на сите кои се соочуваат.