ACS - акутен коронарен синдром

IV Samorodskaya,

Професор, доктор на медицински науки

акутен коронарен
синдром

Мултидисциплинарен тим одлучува

Со користење на современи методи за третман на акутен коронарен синдром (ACS)
- термин кој означува било која група на клинички знаци или симптоми
овозможувајќи суспектен акутен миокарден инфаркт (MI) или нестабилна
ангина, дава надеж за значително намалување во болница
смртност и подобри прогнозата на долг временски период.

Пред неколку години, истражување и меѓународните трендови се
сумира серуски научно здружение за кардиологија во Русија препораки за дијагноза
и третман на пациенти со миокарден инфаркт со ST-сегмент елевација (2007), без ST елевација и нестабилна ангина (2006). Во 2010 година, објавен од страна на Европската препорака
Здружение на кардиолози (ESC) за избор на методи за миокардна реваскуларизација, националните упатства за третман на пациенти со колеџот во Австралија
Велика Британија, резултатите на меѓународната
консензус за третман на пациентите со колеџот. во 2013 година
американската срце
Општество (ACCF / AHA) обновено
препораки за третман на пациентите со ACS
ST сегментот.  

Одлуката на тактика
третманот на пациентот во колеџот како надморска височина, па без ST-сегмент елевација не секогаш е уникатно едноставен, често се бара мултидисциплинарен учество
тим од специјалисти врз основа на клинички упатства, текот на болеста, возраста на пациентот, условите
се грижи. Во исто време, кај сите пациенти со суспектна ACS
мора да ги извршуваат електрокардиограмот (во отсуство на
измени или сомнителни податоци потребни повтори снимање интервали 15
-30 минути, во зависност од клиничката состојба на пациентот), како и можните нивоа на студии
за срцеви ензими, се смета за задолжително користење на аспирин. во
Сите препораки се најпосакувана ендоваскуларни техники
миокардна реваскуларизација во присуство на искусен кадар.
Фибринолитичка терапија (како прв чекор за обезбедување на грижа за пациентите со колеџот со ST-сегмент елевација) останува релевантни за тие ситуации,
кога тоа е невозможно да се направи стентирање
за 120 минути по
појава на болка (во отсуство на контраиндикации и ако од болка не беше повеќе од
12 часа). Кога ACS без дигање фибринолитичка ST сегмент
терапија не се администрира.

Ако ризикот од срцев удар и / или неговите
висок компликации

учесниците
создавање на професионални совети во Европа, САД верува дека спроведувањето на
коронарна ангиографија во рок од 2 часа од моментот на прием
се препорачува ако пациентот со напад на ангина на медицински позадина
лекување на симптомите перзистираат или се повторуваат
ангина забележани динамичен ST сегмент промени, сугерираат на развој штета
или миокарден инфаркт; хемодинамска
нестабилност, значајни вентрикуларна аритмија. Направи ангиографија (со следните
реваскуларизација) за 24 часа по приемот на пациентот во болница со колеџот се препорачува во случај на висока
ризикот од миокарден инфаркт, опасна по живот
компликации и смрт. Слични времето на коронарна ангиографија се препорачува во
Каде што е потребно диференцијалната дијагноза на ACS со други
итна услови (белодробна емболија, расчленат
аневризма). Во случаи на акутен коронарен синдром без ST сегментот лифт со мал ризик од опасни по живот
компликации и смрт за време на престојот во болница
третман, но перзистентни симптоми на ангина и / или исхемија индуцирана
за време на тестот на оптоварување, коронарна ангиографија проследено со реваскуларизација на
потребно и можно е препорачливо да се спроведе во даден период
хоспитализација во рок од 72 часа по приемот. во
ако пациентот е примен во болница, каде што е невозможно
вршење на коронарна ангиографија, се префрлени на соодветни болница (на пример,
Регионална Васкуларни центар).

заеднички
смета тактика стентирање (дрога-обложена стент
или без) со артерија tromboekstratsiey поврзани со инфаркт (во
е потребно), додека ACS в лифт
ST-сегмент
без оглед на имплементација и ефектот на фибринолитичка терапија (според
Препораки од кандидатите по фибринолитичка терапија за 2013 година се препорачува да се изврши
FCT и стентирање не порано од
2-3 часа). Ако Ц-сегмент елевација акутен коронарен синдром ST, освен инфаркт артерија, постојат сериозни
стенози во други артерии, нивните итни стентирање се врши само
за оние со тешка срцева слабост и / или кардиоген шок. со други
случаи одложен стентирање се врши - потребата за и времето на
одлучи по стрес-тестови пред празнење на пациентот од
болница. Во согласност со препораките на експертите од САД 2013 година, без стентови
Облогата се претпочита да се користи во случаи каде пациентот има
болести и состојби со висок ризик од крварење, голема веројатност,
дека пациентот не е во согласност во рок од една година од двоен режим антитромбоцитна
терапија, а тоа е веројатно да се изврши следните хирургија
операции. Исто така, укажа на препораките кои c-сегмент елевација ACS ST стентирање на по 24 часа од моментот на нејзиното
Развој кои не се прикажани во случаите 1-2 васкуларни лезии во отсуство на
знаци зачувување на исхемија на миокардот. Во ретки случаи (под одредени
ситуации) врши ангиопластика.

Одлуката за начинот на реваскуларизација кај пациенти со акутен коронарен синдром, без сегмент ST пораст, и во ACS C ST сегмент елевација, но во отсуство на
коронарна локалните стеснување на коронарните артерии, дефинитивно е "виновен" во
ACS или има multivessel болест, при која спроведувањето на
Стентирање е технички невозможно или ризик кој го надминува капацитетот на
доброто е примено од страна на неколку експерти (кардиоваскуларен хирург,
кардиолог, специјалист во областа на
Ендоваскуларна дијагноза и третман) со
клинички, ангиографски податоци евалуација резерва фракционо проток,
очекуваните долгорочната прогноза.

поддршка лекови
нужно

Кога ACS со ST сегмент елевација многу експерти сметаат дека сегашната тактика на пациентите во
Тоа зависи во голема мера на здравствениот систем на земјата
(Регион) за вршење на основни интервенција ендоваскуларното (без претходна
тромболиза) за 2 часа за развој на клинички симптоми кај пациентот.

Ако се очекува дека за време од првиот контакт со пациентот
медицинскиот персонал пред извршување на коронарна ангиографија ќе биде повеќе од 2
часа, пациентите
(Во отсуство на контраиндикации) мора да се изврши со тромболиза
следните испорака на клиниката за вршење ангиографија и реваскуларизација
инфаркт во рок од 3-24 часа. Во тие случаи, ако на позадината на тромболиза
ST сегмент елевација задржан повеќе од 50% од почетната ниво и / или ретростернална
болка, пациентот покажува итни коронарна ангиографија. Ако е успешна,
тромболиза коронарна ангиографија и реваскуларизација (ако е индицирано) може да
да се изврши во рок од 24 часа. Препораките изјави дека
реваскуларизација може да го подобри прогнозата и нејзиното спроведување преку 24-60
часа по почетокот на клинички симптоми, но само во оние случаи кога
Постојат повторувачки ангина и / или миокардна исхемија откриени при
инструментална студии.

од
Во зависност од видот на колеџот и начинот реваскуларизација е задолжително
поддршка на дрога, која вклучува антитромбоцитна,
антитромбоцитна терапија, бета-блокатори терапија, инхибитори на ангиотензин конвертирање
ензим, статини. Терапија со лекови се прилагоди индивидуално
Во зависност од обликот на колеџот тежината, присуството soputsvuyuschie патологија. на
Оваа публикација ќе се фокусира само на антитромбоцитна терапија,
придружните методи за миокардна реваскуларизација.

Сегментот ACS без S T

на
такви случаи ендоваскуларното методи реваскуларизација
назначен за "двојно" антитромбоцитна терапија која вклучува усно
ацетилсалицилна киселина (ASA) и клопидогрел (или прасугрел или
ticagrelor). ASA е доделен на првиот приемен 150-300 mg (250-500 mg или во форма на
во / во болус) проследено со доза од 75-100 mg / ден доза товари
600 mg на клопидогрел (како што е можно порано) проследено со администрација на 75
mg / ден за 9-12 месеци прасугрел - ударна доза 60 mg, по што следи
преземање на 10 mg / ден, или ticagrelor - 180 mg доза, по што следи од страна на
изведува 90 mg 2 пати на ден. Индикации за понатамошна употреба
GPIIb-IIIa инхибитори се смета дека се со висок ризик од интракоронарна тромбоза кај пациенти подложени на ангиопластика и / или стентирање
коронарните артерии.

на
препораки NICE (Велика Британија) забележува дека
Пациенти со висок ризик од кардиоваскуларни настани (проектиран 6 месеци
смртност од 3%) и подложени на коронарна ангиографија и реваскуларизација
во рок од 96 часа од моментот на прием рутински прикажано
именување на ептифибатид или тирофибан. Абциксимаб е назначен како терапија,
придружните ендоваскуларното реваскуларизација ако не
Способност за да доделите други инхибитори на GPIIb-IIIa. Треба да се напомене дека во
За разлика од NICE насоки препораки (Велика Британија)
Европското здружение на кардиолози "предност" е дадена абциксимаб (Одделение
индикации I), во исто време за ептифибатид
или тирофибан Поставување класа IIa.

Изборот и дозата
антикоагуланси за вршење ангиографија
реваскуларизација кај пациенти без ACS
кревање ST сегмент утврдена врз основа на
Стратификација на ризик од тромботични, исхемична и хеморагични компликации. Со многу висок ризик
исхемични настани (на пример, кога хемодинамска нестабилност огноотпорни опасна по живот аритмии) пациент
доставени директно со Х-зраци и се доделени
нефракциониран хепарин (UFH) како / во болус од 60 U / kg со следните
инфузија во текот на реваскуларизација во врска со двојно
антитромбоцитна терапија. Со висок ризик од крварење може да се користи
монотерапија bivalirudin болус од 0.75 mg / kg проследено со инфузија од 1.75
мг / кг / час. За пациентите со просечен ризик од исхемични настани (на пример,
стабилна хемодинамиката, но позитивен тест тропонин, релапс
ангина, динамични промени во ST сегментот), кој е закажан за инвазивни процедури 24-48
часа по третман опции постојат пред коронарна ангиографија
планирани ендоваскуларното миокардна реваскуларизација:

• За пациенти <75 години

Нефракциониран хепарин 60 U / kg во форма на на / во болус,
тогаш инфузија под контрола на активираното парцијално тромбопластинско време
(АПТТ) или еноксапарин 1 mg / kg s.c. x 2 дневно или fondaparinux 2,5 mg / ден
Bivalirudin субкутано или 0.1 mg / kg како / во болус проследено со инфузија
0,25 мг / кг / час

• За пациенти ≥75 години

Нефракциониран хепарин 60 U / kg во форма на на / во болус,
тогаш инфузија под контрола APTT

Или еноксапарин 0.75 mg / kg x 2
Fondaparinux ден или 2,5 mg / ден субкутано или Bivalirudin 0.1 mg / kg како
I / болус проследено со инфузија од 0,25 мг / кг / час.

во
пациенти со низок ризик за кардиоваскуларни настани (без зголемување
тропонин и промени на ST сегмент), поконзервативни планираното
третман и се доделени fondaparinux (2,5 mg / ден субкутано) или еноксапарин (1
mg / kg s.c., 2 пати на ден кај пациенти ≥75 години - 0.75 mg) и нефракциониран хепарин (60 U / kg
како и во / болус, следено со инфузија под контрола aPTT).

ACS со ST сегмент елевација  

во овој
клиничката состојба е доделен на "двојно" ACK антитромбоцитна терапија (150-300 mg орално или
250-500 mg како / во болус проследено со администрација на 75-100 mg / ден) и прасугрел
(60 mg доза проследено со администрација на 10 mg / ден), или ticagrelor (доза од 180 mg
проследено со администрација на 90 mg 2 пати на ден) или клопидогрел (доза на 600
по што следи од страна на администрацијата
75 mg / ден). Препораките на Европското здружение на кардиолози вели дека
прасугрел и ticagrelor клопидогрел поефикасни во однос на намалување на
фреквенција во комбинација исхемична крајни точки и стент тромбоза кај пациенти
МВР височина ST, и не го зголемува ризикот од
тешки крварења. Според препораките на ASS 2013 година не е прасугрел
Се препорачува кај пациенти со
историја на мозочен удар или ТИА. Во случај дека пред да влезат во
здравствена установа за вршење на коронарна ангиографија и стентирање пациентот
фибринолиза беше изведена и тоа беше помалку од 24 часа, а за истиот период не се користи
клопидогрел (прасугрел), а потоа клопидогрел ударна доза е 300 mg,
Прасугрел е 60 mg.

Со висок ризик
интракоронарна тромбоза, заедно со двојна антитромбоцитна терапија
Се препорачува употреба на GPIIb-IIIa инхибитори (абциксимаб / v болус од 0,25 mg / kg проследено со инфузија од 0.125 mg / kg / мин за да се
максимално ниво на 10 mg / мин за 12 часа.). Во моментов не постои
убедливи докази поголема ефикасност GPIIb-IIIa инхибитори кога се користи во
предхоспиталната или пред катетеризација.

како
UFH антикоагулантна терапија се користи (во / во болус 60 U / kg во комбинација со инхибитор на GPIIb-IIIa и / или болус 100 U / кг без
GPIIb-IIIa) инхибитор. Bivalirudin како монотерапија наместо UFH во комбинација со инхибитор на GPIIb-IIIa како што е препорачано од страна на ACC 2013
Се препорачува за пациенти со висок ризик од големи крварење (болус од 0.75 mg / kg проследено со инфузија од 1.75
mg / kg / час); Во исто време, fondaparinux не се препорачува, бидејќи на висок ризик
катетер тромбоза.

Според изјавата следи од
болница двојна антитромбоцитна терапија се користи за најмалку 12 месеци.

Посебно внимание треба да се посвети на комбинација на
клопидогрел и инхибитори на протонска пумпа, најчесто се користи за спречување на
гастроинтестинално крварење. Според консензус на работната група за превенција на тромбоза
и хеморагични компликации ICSI комбинирана употреба на лекови за пациенти
не е прикажана низок ризик за гастроинтестинално крварење, еднаков нивната употреба треба да биде индивидуализирана врз основа на
земајќи ги во предвид придобивките и ризиците. само
PPI лекови од групата - пантопразол - не е "конкурент" klopidoglelya
за изоензимот СУР2С19. Од друга страна
нема висок квалитет на клиничките испитувања оценување на ефектот на заеднички
примена на пантопразол и клопидогрел
за да се намали ризикот од кардиоваскуларни еднаков и хеморагичен
компликации. Алтернативно PPI може да H2 рецептор блокатори - фамотидин, ранитидин.

рутински лекови
терапија

Бета-блокаторите се доделуваат во првите 24 часа од моментот на сите пациенти со ACS
во отсуство на срцева слабост со низок излез синдром,
кардиоген шок и стандард контраиндикации за употреба на оваа група на лекови.
Приемот на бета блокатори продолжи и во текот на периодот на и по период
извештаи.
АКЕ инхибитори се назначени
Сите пациенти со предниот миокарден инфаркт, исфрлање дел помалку од 40% во отсуство на
контраиндикации. Ако не постојат контраиндикации за АКЕ инхибиторите се користат блокатори
ангиотензин II рецептор. антагонисти
алдостерон кај пациенти со симптоматска срцева слабост
и / или присуство на дијабетес. Долготрајната употреба на сите статини е прикажано
пациенти со ACS (нема контраиндикации).